Seguridad del paciente

El Modelo de queso gruyere-J. Reason

El Modelo de queso gruyere-J. Reason

El Modelo de queso gruyere-J. Reason nos explica que [Modelo de Reason J (2000)] :

  • Los accidentes ocurren por múltiples factores.
  • Existen defensas para evitar los accidentes.
  • Múltiples errores  “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
  • La revisión del sistema permite identificar cómo los fallos “atraviesan” las defensas
No podemos cambiar la condición humana, pero podemos modificar las condiciones de trabajo de los seres humanos.